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经桡动脉入路的介入治疗

发布时间:2021-11-22 13:36 发布者:adminmk 阅读数量:0

 背景


在很长一段时间内,血管内介入都是通过股动脉进行的,心血管介入领域的经桡动脉途径已经转向经远端桡动脉,已经开展得如火如荼,外周介入和神经介入界的进展相对较慢。然而,笔者最近有幸访问过数名国内知名介入专家均表示,经桡动脉途介入治疗毫无疑问是当今发展的新方向,因此今天斗胆来聊一聊。


1989年,Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次发表了使用桡动脉途径冠脉造影的报道,从当时起直至今日,美国心脏协会AHA等一致推荐冠脉介入治疗经桡动脉(Transradial access, TRA)的优先策略。1级证据表明TRA使得通路并发症减少了60%并显著降低全因死亡率,这还不包括TRA在患者即刻下床、减少住院时间和术后压迫等方面的优势。

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图1 1989年,第一篇经桡动脉途径的报道

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图2 加拿大心脏病学家Lucien Campeau教授(1927-2010)


到了外周血管和脑血管领域,由于专用器械的暂时缺乏(日前海外已有数家),及口径大小的限制,使用桡动脉途径的介入治疗仍不多,当然趋势肯定是越来越多的。为了更好地熟悉和运用TRA技术,基础解剖要点的掌握自然必不可少。

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图3 上肢动脉解剖

桡动脉是前臂的主要穿支,起源于肘部水平的肱动脉分叉处,和尺动脉分别沿前臂的桡侧和尺侧行进到腕部,随后向前进入手部并通过分支彼此吻合。当然如果动脉们各个都长得如此典型,那也就不需要学习曲线了。


国内心脏病学领域专家2009年的报道即发现,20.3%的冠脉造影患者可出现上肢动脉解剖变异,包括:5.0%的桡动脉扭曲,2.2%的发育不全,1.1%的桡尺动脉环,7.7%的桡动脉起源异常,1.4%的桡动脉狭窄,0.9%的肱动脉曲折,1.9%的锁骨下动脉曲折和0.03%的锁骨下动脉闭塞。桡动脉在其起源方面表现出了高度的解剖变异,此方面国内外数据相似,大约小于10%的桡动脉具有高起源,与性别和身体左右侧无关。术中导丝如需通过高位桡动脉或副肱动脉时,常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况,并易出现血管痉挛。


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图4 肱桡动脉肘部交叉的变异。(a)典型的桡动脉和肱动脉;(b)肘部交叉的主要类型,合并肱桡动脉吻合前发育不良;(c)平衡型;(d)动脉岛型;(e)最小型;(f)肘部没有吻合的肱动脉与尺动脉。RA 桡动脉;UA 尺动脉;URA 尺侧返动脉;aRRA 副桡动脉;BA 肱动脉;BRA 肱桡动脉;CIA 骨间总动脉;hBRA 肱桡动脉吻合前发育不良支;MB 肌支

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图5 复杂的桡动脉-尺动脉大环,注意两条桡动脉远端分支从环的顶端往手臂上端反向形成(这个时候一般就换个手或者做腿吧~)


到了University at Buffalo的教授们手里,对于无法常规技术通过的桡动脉变异,则又是另一种玩法。2019年,Rimal Dossani教授等发表在BMJ上的一个75岁男性案例中,他们使用带硬导丝的微导管系统在路图引导下,成功将成环的桡动脉拉直后,进入颅内,从而顺利治疗该患者的硬膜下血肿。


在回到桡动脉路径,当器械成功通过了右上肢,到达主动脉弓,如下图5,除右椎动脉相对好到达以外,前循环、左椎动脉到位均较困难,更多的变异也随之出现。笔者去年2月14日写过《弓上血管解剖变异》一文,此处就不重复了,感兴趣的筒子们可以往前多翻一点。针对这一段血管通路,国内外的研究报道中,都提到需器械成环以到达不同开口,Simmons导引鞘管则被证实为很有用的工具,Simmons-1导管最容易成型,追踪性也最好,但需进入左椎动脉时有时太短。术中形成Simmons曲线最简单的方法是将导丝放入降主动脉或升主动脉,按导丝推送导管,直到第二个弯位于弓的顶点,最后在稍微推进导管的同时回撤导丝并扭转,即可形成Simmons弯型/曲线。


国内方面,湖北的老师们2020年发表在Medicine杂志上的报道中,TRA脑血管造影的560名患者,I型、II型和III型主动脉弓者,使用Simmons-2导管主动脉弓成环的成功率分别为97.8%、97.0%和89.8%。

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图6 心脏、主动脉到上肢的主要血管分布

2019年,日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等,首次报道的锁骨下动脉锚定技术(Subclavian artery anchoring technique,SCAT),则更进一步。研究者们对所有合适血管条件的患者采用全身麻醉,将4Fr 11cm长的Medikit鞘管插入选定的桡动脉,使用0.035英寸标准导丝到达主动脉弓,交换为300cm Terumo的Radiofocus导丝,随后将4Fr鞘取出,使用带扩张鞘的6Fr Simmonds导引鞘(不同的叫法类似的器械)推进同侧锁骨下动脉近端,取出扩张鞘。将一根6Fr同轴SY-2导管插入Simmonds导引鞘,并在升主动脉内形成自然的反向曲线,如此时使用的为右侧桡动脉入路,则将SY-2导管插入左锁骨下动脉;如为左侧桡动脉入路,则将SY-2导管插入头臂干。将Radiofocus穿过SY-2,于路图下进入对侧肱动脉。

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图7 6Fr Simmonds导引鞘,内径为0.088英寸,外径0.105英寸,带有改良的Simmonds型头端。(A)6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm(Medikit);(B)带有扩张鞘的导引鞘示意图;(C)6Fr 同轴用SY-2导管,125cm(Medikit)


右侧TRA的I型主动脉弓患者,将Simmonds导引鞘随SY-2导管推进对侧锁骨下动脉,充分撤回导丝和SY-2导管后,将导引鞘轻柔回拉至升主动脉,从而形成Simmonds弯型/Simmons曲线。

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图8 右侧TRA I型主动脉弓的SCAT


对于II型或III型弓,接受左侧TRA的患者,则将导丝回撤至左侧的SY-2导管。使用另一个4Fr鞘进入右侧桡动脉,同时从右侧进入一个10mm的圈套器,两者共同推进入右锁骨下动脉。使用圈套器给SY-2导管提供支撑,随后将Simmonds导管推进右锁骨下动脉,同样充分回撤导丝和SY-2导管后,将导引鞘回拉至升主动脉,形成Simmonds弯型/Simmons曲线。

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 图9 左侧TRA II型和III型主动脉弓的圈套器辅助SCAT


今天的最后,仅就再看一个前年SVIN 2019上,Eytan Raz教授(NYU Langone Health)分享的经桡动脉路径的并发症和摆脱困境的策略选择。


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