病例特点：患者是78岁的老年女性，因“纳差，全身皮肤粘膜黄染20余天”入院，既往有“高血压”病史。外院腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰头饱满，建议增强扫描。入院后腹部B超示：胰头区低回声，建议进一步检查；主胰管扩张，胆囊炎；胆总管及部分肝内胆管扩张。上腹部增强CT扫描：胰头癌并胆系扩张，胆囊炎。直接胆红素165umol/L，ALT150u/L，AST178u/L，GGT1016，ALP419。白蛋白29.4克/升，CA199：356u/ml。

    术前讨论：阅读CT片，我觉得患者诊断明确，胰头癌手术难度大，老年人宜采用植入支架或行PTCD术微创治疗。庄东海老师：建议行EST（小切开）+金属裸支架置入术，如果ERCP不成功可行PTCD术。孙斌老师：患者年纪大，不建议外科手术，以解除胆道梗阻为目的，ERCP或PTCD均可实现。已跟其家属充分沟通手术风险等事项，家属表示知情理解，同意行胆道金属支架植入术。张锎主任：同意大家的意见，老年性胰头癌，以减轻患者痛苦，改善患者生活质量为目的，一次性植入胆道金属裸支架，是最佳选择，操作简单，解除胆道梗阻效果确切。患者CT片显示胆总管中下段梗阻，胆囊胀大明显，提示胆囊与胆总管相通良好，胆囊贮存功能正常；如果胆总管下断完全截断，导丝无法通过，可以行PTCD替代，可能会出现胆汁丢失，水电解质失衡等并发症，还需要指导患者及家属掌握引流管等家庭护理。

手术经过：患者取左侧卧位，静脉麻醉满意后，由我进镜操作，顺利抵十二指肠降段找到乳头，拉直镜身，对位，对线都容易，我还是想把乳头摆在中央的最佳位置再插管。张主任说，没有必要在插管之前把乳头摆的非常标准，因为刀进去后，位置可能就偏了；所以应该先把刀送进去，抬起刀后，以刀为参照物，才是摆正乳头的时机，有经验的操作者会固定刀头，摆动乳头去找刀，这需要一些轻巧，精细的组合动作，没那么简单，需要操作者用心去理解和感受。

    我把刀送出去，抬起，果然是原来很好的位置偏了一点，我把刀靠近乳头，然后再往上挑起，再往前送点刀+UP，感觉钩进去了，然后我转小钮把刀与乳头隆起部调在一轴线上，叫助手探导丝，不顺，来回三次了，导丝都上不去。张主任说，你的刀-乳头-胆管方向没有做到完全“三点成一线”，所以不成功，要学会让镜身对准胆管方向，需要充分右转镜身，有时甚至会右转至背对患者才能能对准轴线。有时在短镜身下乳头的位置无论如何也摆不正时，不妨试试长镜身，可能会有惊喜。你体验一下长镜身下插管吧。好的，我把刀撤回治疗通道，解除大小钮锁，推镜+UP，镜身往里走，乳头往上丢失了，这是怎么回事呢？于是我回拉+DOWN，又回到了短镜身，乳头位置不错，再试试刚才的插管动作，还是不成功。张主任说，你插管失败的原因是出刀靠进乳头时，有一个向前顶的动作，这个向前顶的动作会把乳头顶变形，造成刀进不了胆管开口。这个乳头的插管，向前和向上的力道要同时，而且分配好，必须恰到好处才可以。你可能还不会长镜身操作，我来演示一次长镜身下摆乳头和插管给你看看吧。

张主任把大小钮锁解除后，注了点气，然后轻轻地推镜+UP，乳头轻易就摆到了视野中央，而且开口，隆起部位置显得非常正。出刀，抬起，轻轻地往上挑，他根本没有插的动作，感觉乳头是轻盈地“张开嘴巴把刀含进了嘴里”，一看就知道这时候的刀肯定是进了胆胰管共同通道里了，这段长度是1-8mm，这个时候他向左转小钮把刀尽量与胆道方向保持一致，向11点方向轻轻上挑，才叫助手探导丝，很顺利进去了胆管，感觉是胆囊管方向，撤点导丝，刀跟进一点，导丝再往上走，进肝内胆管了，刀跟进到胆总管中段，然后张主任在直视下拉直镜身，把镜交给我继续操作。张主任强调，在实际工作中，会遇到在短镜身下不好摆正乳头的情况，给插管带来一定困难，所以要学会长镜身下插管和长镜身下切开技术。

比较一下短镜身和长镜身不同状态下乳头表现，真的是有很大差别。

     回抽胆汁，尽量置换和减压，然后我把刀送至胆总管上段在透视下注入适量造影剂观察肝门部胆管显影，慢慢往下边撤刀边造影，见肝总管及胆总管上段扩张，最宽直径约1.3cm，胆总管中段以下截断。 

接下来是行乳头小切开，把刀头钢丝2/3退至乳头口外，DOWN一下把刀和乳头暴露在视野下，抬起一点刀，有点偏向1点了，我右手扶着镜身想向11点方向切，踩了两下电切。张主任说不对，你这样切是胰管方向，很容易并发胰腺炎，如果你调不到11点钟方向，可以试试刚刚给你演示的长镜身乳头状态。松开大小钮锁，推镜+UP转为长镜身或半长镜身下切，这个时候刀的方向正好就是11点。小切开顺利，无出血。再拉直镜身，做下一步治疗。呀！原来这样也可以，又给我学会一招。

     置入支架治疗无需行乳头扩张，下一步是测量狭窄段，张主任教我测量狭窄长度。测量方法可以固定导丝用移动切开刀的方法，或者是固定切开刀移动导丝，都可以。也有厂家生产带刻度的导丝，测量更方便。用刀测量狭窄段的长度的方法，导丝挺好在肝内胆管，把切开刀头的mark送至胆总管狭窄上缘，右手捏住活检孔处的鞘管不要移动，在透视下慢慢退刀，盯紧mark到乳头口，测量从活检孔退出来刀鞘管的长度是5cm，乳头外侧预留1cm，即置入支架的长度为6cm。这种恶性狭窄选择支架时要注意，狭窄上下缘要预留1-2cm距离。沿导丝置入支架，我松抬举器，支架出来了，抬起+UP便把支架送入胆总管，然后回DOWN一点把视野看好了，“小步快走”把支架继续往上送，这时的重点眼要盯着支架外侧缘的标记，保持在乳头外侧1cm左右，就不要再往里送了，如果太近可以DOWN或推一下镜身，保持视野。张主任交代我一会他释放支架时，支架会往里走，所以一定要盯住支架的外侧缘，右手一定要拉住支架；接着他把支架帽锁拧开，缓慢回拉支架外套管，果然，我拉住支架的右手能感觉到支架要往里钻，我赶紧叫张主任慢点释放，我眼始终盯住支架外侧缘在乳头外侧，右手始终拉住支架保持原位不动，支架完全打开了，黑呼呼的胆汁顺畅地流了出来，再看支架上缘越过了狭窄段，成功了！张主任说，还未结束，要把外鞘重新送入支架内，与内芯吻合后，才能一块退出内芯和外鞘，以防止内芯卡在裸支架拔不出来。呀，还有那么多的细节啊，太完美了！

    手术顺利结束，整个操作及教学过程历时40分钟，患者清醒后安返病房。

学习体会：1、阅片技术：CT片显示胆总管中下段梗阻，胆囊胀大明显，提示胆囊与胆总管相通良好，胆囊贮存功能正常。2、不进刀，你把乳头位置摆得再好也没用，因为刀进去后，位置可能就偏了；所以应该先把刀送进去，抬起刀后，才是摆正乳头的时机，有经验的操作者会固定刀头，摆动乳头去找刀，这需要一些轻巧，精细的组合动作。3、刀-乳头-胆管方向没有做到完全“三点成一线”，就难以插管成功，要学会调整镜身对准胆管方向，需要充分右转镜身，有时甚至会右转至背对患者才能能对准轴线。4、插管失败的原因还有是出刀靠进乳头时，有一个向前顶的动作，这个向前顶的动作会把乳头顶变形，造成刀进不了胆管开口。5、短镜身实在无法摆到满意位置时要果断改变策略，试试长镜身，可能会有惊喜哟。长镜身操作是：把大小钮锁解除后，注点气，然后轻轻地推镜+UP，乳头轻易就摆到了视野中央，出刀，抬起，轻轻地往上挑，没有插的动作，乳头是轻盈地“张开嘴巴把刀含进了嘴里”，这时候的刀肯定是进了胆胰管共同通道里了，这段长度是1-8mm，这个时候向左转小钮把刀尽量与胆道方向保持一致，向11点方向轻轻上挑，才叫助手探导丝，很顺利进去了胆管，感觉是胆囊管方向，撤点导丝，刀跟进一点，导丝再往上走，进肝内胆管了，刀跟进到胆总管中段，然后在直视下取直镜身。6、在短镜身下反复插管不成功，或者短镜身切开无法沿11点切开时的情况，所以要学会长镜身插管和长镜身下切开技术。7、放金属支架，与需要取石不同，仅仅做个小切开就可以了。一是可以让支架外喇叭口充分打开，二是避免支架膨开后过多压迫胰管的开口。乳头小切开，把切开刀头钢丝2/3退至乳头口外，DOWN一下把刀和乳头暴露在视野下，抬起一点刀，有点偏向一点了，右手扶着镜身向11点方向切，如果调不到11点钟方向，可以松开大小钮锁，推镜+UP转为长镜身或半长镜身下切，这个时候刀的方向正好就是11点，小切开顺利，无出血。再拉直镜身，做下一步治疗。8、用刀测量狭窄段的长度的方法，导丝挺好在肝内胆管，把切开刀头的mark送至胆总管狭窄上缘，右手捏住活检孔处的刀鞘管不要移动，在透视下慢慢退mark到乳头口，测量从活检孔退出来刀鞘管的长度加乳头外侧预的1cm，即为置入支架的长度。9、抬起+UP便把支架送入胆总管，然后回DOWN一点把视野看好，“小步快走”把支架继续往上送，这时的重点眼要盯着支架外侧缘的标记，保持在乳头外侧1cm左右，就不要再往里送了，如果太近可以DOWN或推一下镜身，保持视野。10、把支架帽锁拧开，缓慢回拉支架外套管释放支架时，支架会往里走，所以一定要盯住支架的外侧缘，右手一定要拉住支架保持原位不动。11、支架完全打开，要把外鞘重新送入支架内，与内芯吻合后，才能一块退出内芯和外鞘，以防止内芯卡在裸支架拔不出来。

通过完成首例金属支架植入术，感觉技术难度不大，但ERCP每一项操作都是那么精细和轻盈，由衷感谢张主任的无私带教！我会继续努力的！

文章来源：360doc

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