在很长一段时间内，血管内介入都是通过股动脉进行的，心血管介入领域的经桡动脉途径已经转向经远端桡动脉，已经开展得如火如荼，外周介入和神经介入界的进展相对较慢。然而，笔者最近有幸访问过数名国内知名介入专家均表示，经桡动脉途径介入治疗毫无疑问是当今发展的新方向，因此今天斗胆来聊一聊。

1989年，Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次发表了使用桡动脉途径冠脉造影的报道，从当时起直至今日，美国心脏协会AHA等一致推荐冠脉介入治疗经桡动脉（Transradial access, TRA）的优先策略。1级证据表明TRA使得通路并发症减少了60%并显著降低全因死亡率，这还不包括TRA在患者即刻下床、减少住院时间和术后压迫等方面的优势。

图1 1989年，第一篇经桡动脉途径的报道

图2 加拿大心脏病学家Lucien Campeau教授（1927-2010）

到了外周血管和脑血管领域，由于专用器械的暂时缺乏（日前海外已有数家），及口径大小的限制，使用桡动脉途径的介入治疗仍不多，当然趋势肯定是越来越多的。为了更好地熟悉和运用TRA技术，基础解剖要点的掌握自然必不可少。

图3 上肢动脉解剖

桡动脉是前臂的主要穿支，起源于肘部水平的肱动脉分叉处，和尺动脉分别沿前臂的桡侧和尺侧行进到腕部，随后向前进入手部并通过分支彼此吻合。当然如果动脉们各个都长得如此典型，那也就不需要学习曲线了。

国内心脏病学领域专家2009年的报道即发现，20.3%的冠脉造影患者可出现上肢动脉解剖变异，包括：5.0%的桡动脉扭曲，2.2%的发育不全，1.1%的桡尺动脉环，7.7%的桡动脉起源异常，1.4%的桡动脉狭窄，0.9%的肱动脉曲折，1.9%的锁骨下动脉曲折和0.03%的锁骨下动脉闭塞。桡动脉在其起源方面表现出了高度的解剖变异，此方面国内外数据相似，大约小于10%的桡动脉具有高起源，与性别和身体左右侧无关。术中导丝如需通过高位桡动脉或副肱动脉时，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况，并易出现血管痉挛。

图4 肱桡动脉肘部交叉的变异。（a）典型的桡动脉和肱动脉；（b）肘部交叉的主要类型，合并肱桡动脉吻合前发育不良；（c）平衡型；（d）动脉岛型；（e）最小型；（f）肘部没有吻合的肱动脉与尺动脉。RA 桡动脉；UA 尺动脉；URA 尺侧返动脉；aRRA 副桡动脉；BA 肱动脉；BRA 肱桡动脉；CIA 骨间总动脉；hBRA 肱桡动脉吻合前发育不良支；MB 肌支

图5 复杂的桡动脉-尺动脉大环，注意两条桡动脉远端分支从环的顶端往手臂上端反向形成（这个时候一般就换个手或者做腿吧~）

到了University at Buffalo的教授们手里，对于无法常规技术通过的桡动脉变异，则又是另一种玩法。2019年，Rimal Dossani教授等发表在BMJ上的一个75岁男性案例中，他们使用带硬导丝的微导管系统在路图引导下，成功将成环的桡动脉拉直后，进入颅内，从而顺利治疗该患者的硬膜下血肿。

在回到桡动脉路径，当器械成功通过了右上肢，到达主动脉弓，如下图5，除右椎动脉相对好到达以外，前循环、左椎动脉到位均较困难，更多的变异也随之出现。笔者去年2月14日写过《弓上血管解剖变异》一文，此处就不重复了，感兴趣的筒子们可以往前多翻一点。针对这一段血管通路，国内外的研究报道中，都提到需器械成环以到达不同开口，Simmons导引鞘管则被证实为很有用的工具，Simmons-1导管最容易成型，追踪性也最好，但需进入左椎动脉时有时太短。术中形成Simmons曲线最简单的方法是将导丝放入降主动脉或升主动脉，按导丝推送导管，直到第二个弯位于弓的顶点，最后在稍微推进导管的同时回撤导丝并扭转，即可形成Simmons弯型/曲线。

国内方面，湖北的老师们2020年发表在Medicine杂志上的报道中，TRA脑血管造影的560名患者，I型、II型和III型主动脉弓者，使用Simmons-2导管主动脉弓成环的成功率分别为97.8%、97.0%和89.8%。

图6 心脏、主动脉到上肢的主要血管分布

2019年，日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等，首次报道的锁骨下动脉锚定技术（Subclavian artery anchoring technique，SCAT），则更进一步。研究者们对所有合适血管条件的患者采用全身麻醉，将4Fr 11cm长的Medikit鞘管插入选定的桡动脉，使用0.035英寸标准导丝到达主动脉弓，交换为300cm Terumo的Radiofocus导丝，随后将4Fr鞘取出，使用带扩张鞘的6Fr Simmonds导引鞘（不同的叫法类似的器械）推进同侧锁骨下动脉近端，取出扩张鞘。将一根6Fr同轴SY-2导管插入Simmonds导引鞘，并在升主动脉内形成自然的反向曲线，如此时使用的为右侧桡动脉入路，则将SY-2导管插入左锁骨下动脉；如为左侧桡动脉入路，则将SY-2导管插入头臂干。将Radiofocus穿过SY-2，于路图下进入对侧肱动脉。

图7 6Fr Simmonds导引鞘，内径为0.088英寸，外径0.105英寸，带有改良的Simmonds型头端。（A）6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm（Medikit）；（B）带有扩张鞘的导引鞘示意图；（C）6Fr 同轴用SY-2导管，125cm（Medikit）

右侧TRA的I型主动脉弓患者，将Simmonds导引鞘随SY-2导管推进对侧锁骨下动脉，充分撤回导丝和SY-2导管后，将导引鞘轻柔回拉至升主动脉，从而形成Simmonds弯型/Simmons曲线。

图8 右侧TRA I型主动脉弓的SCAT

对于II型或III型弓，接受左侧TRA的患者，则将导丝回撤至左侧的SY-2导管。使用另一个4Fr鞘进入右侧桡动脉，同时从右侧进入一个10mm的圈套器，两者共同推进入右锁骨下动脉。使用圈套器给SY-2导管提供支撑，随后将Simmonds导管推进右锁骨下动脉，同样充分回撤导丝和SY-2导管后，将导引鞘回拉至升主动脉，形成Simmonds弯型/Simmons曲线。

 图9 左侧TRA II型和III型主动脉弓的圈套器辅助SCAT

今天的最后，仅就再看一个前年SVIN 2019上，Eytan Raz教授（NYU Langone Health）分享的经桡动脉路径的并发症和摆脱困境的策略选择。

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