来源：国家医保局

以下情形，直接调出目录

《基本医保医用耗材目录》规定，纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材，应当是按规定在药监部门注册或备案，同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。

符合以下条件之一的医用耗材，不纳入目录：

一、无法单独收费的；

二、义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具；

三、计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）；

四、临床价值不高，可被完全替代的；

五、国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

符合以下情形之一的医用耗材，经专家评审后，原则上直接调出基本医保支付范围：

一、被药品监督管理部门取消注册或备案资格的；

二、综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素，经评估风险大于收益的；

三、被有关部门列入负面清单的；

四、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的；

五、符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

《意见稿》明确，根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况，定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接调出条件的医用耗材，原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

以下耗材，医保不予支付

目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金不予支付：

一、非疾病诊疗项目使用的；

二、各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的；

三、超出合理使用范围的；

四、其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金和患者均不予支付：

一、由于耗材自身原因导致使用不成功的；

二、超出实际植入数量的植入性耗材费用。

目录内医用耗材，须同时符合以下条件，医保基金才予以支付：

一、以疾病诊断、治疗为目的；

二、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；

三、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围；

四、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具（急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构）；

五、国家规定的其他条件。

《意见稿》明确，医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

谈判不成功，直接调出目录

《意见稿》指出，医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。

对于独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的，医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付。

谈判不成功的，不纳入医保支付范围，已被纳入目录的要予以调出。医用耗材的谈判规则另行制定。

对于非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准。各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省（自治区、直辖市）带量采购结果，以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省（自治区、直辖市）的医保支付标准。

对于未纳入带量采购范围的医用耗材，由各省（自治区、直辖市）根据目录中支付标准的计算方法确定支付标准。医用耗材医保支付标准的确定规则另行制定。

另外，医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

多主体加强监管

《意见稿》明确，落实定点医疗机构医用耗材的管理责任。加强定点医疗机构自我管理水平，督促定点医疗机构健全院内准入机制，加强对医用耗材使用情况的监测和监管。

加强医用耗材管理能力建设，细化政策措施，综合运用协议、行政、法律等手段，加强对定点医疗机构医用耗材医保支付工作的监督管理。

对医疗机构：定点医疗机构要建立健全基本医疗保险医用耗材采购、配备、使用、支付、结算等方面的管理制度，确保安全、合理、规范使用，并按要求公示医用耗材价格，定期向医保部门报送医用耗材进销存等数据。

对医务人员：定点医疗机构应强化对医保医师的管理，积极对医务人员开展培训指导，健全制度，完善措施，努力提升医用耗材使用的合理性、规范性。定点医疗机构医务人员要强化政策宣传和患者沟通。使用价格高于支付标准的医用耗材或非医保目录内医用耗材，应保障参保人员的知情同意权。

对企业：建立健全目录内医用耗材企业监督机制，将企业在数据资料信息报送、医用耗材推广使用、协议遵守等方面的行为与《基本医保医用耗材目录》管理挂钩。完善企业信用承诺制度，对失信企业予以惩戒。

对医保系统内部：主动接受纪检监察部门和社会各界监督。加强专家管理，完善专家产生、专家负责、利益回避、责任追究等机制。加强廉政建设，完善投诉举报、利益回避、保密等内部管理制度。

《意见稿》要求，除特别规定外，地方医保部门一律执行国家《基本医保医用耗材目录》，不得擅自调整。本办法自发布之日起施行。

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