真性动脉瘤

真性动脉瘤指动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱形成的局限性动脉异常扩张。真正的主动脉瘤仍然具有全厚度的血管结构，即外膜、中膜和内膜,为动脉壁全层扩张膨大的动脉瘤，血管壁仍完整。

任何可以使动脉壁变脆弱的因素都可导致动脉瘤。多数由于动脉管壁中层发生退行性变，肌组织和弹力组织变薄，在管腔内动脉血流的压力和不断冲击下，管壁逐渐局限性扩张形成。大多由动脉硬化引起。真性动脉瘤好发于肾动脉水平以下、腹主动脉分叉以上的腹主动脉。分为囊性和纺锤形（梭形），囊性占10%，梭形占90%。可根据动脉瘤出现部位的不同，分为周围动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、内脏动脉瘤等。

   血流呈花色涡流，仔细扫查，为腹主动脉的局部膨大，动脉管壁完整，腔内低回  声考虑为血栓形成，超声提示：真性动脉瘤伴血栓形成。

主要表现为沿动脉行径的圆形或梭形肿块，表面光滑、紧张而有弹性，膨胀性搏动，触及细震颤，可闻及收缩期吹风样杂音。压迫动脉近端，肿块缩小，搏动、震颤和杂音消失。体表搏动性肿块、动脉瘤压迫周围神经或破裂时出现剧烈疼痛、瘤腔内血栓或斑块脱落致远端动脉栓塞产生肢体、器官缺血或坏死等。患肢远端动脉可有供血不足，若瘤体较大，压迫附近神经、静脉，可出现肢体疼痛、麻木、静脉曲张、肿胀。颈动脉瘤可引起脑供血不足，压迫邻近组织，可出现声音嘶哑、呛咳、呼吸困难及霍纳综合征。

真性动脉瘤一经确诊，应早期治疗。治疗的目的是预防动脉瘤破裂。治疗方法取决于动脉瘤的部位、大小、增长的速度和患者的一般身体状况。直径5厘米的大动脉瘤通常采用腔内修复术介入治疗。手术治疗包括动脉瘤切除和动脉重建术。动脉重建包括动脉裂口修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术，以自体大隐静脉移植物为最佳。直径在4～5厘米的动脉瘤，一般需医患共同探讨、比较手术与动脉瘤破裂的风险，最终决定手术方案。

假性动脉瘤

假性动脉瘤通常发生在感染或血管损伤的患者中，因细菌、真菌、火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。由于血管腔破裂和血液流出，主动脉的三层结构不完整，主动脉破裂周围有组织，假性动脉瘤是比较危险的，它的瘤壁不是血管的结构，而是纤维素对血液的包裹，瘤腔内容物多为凝血块及机化物，但瘤腔仍与原动脉管腔相通，所以动脉瘤是比较脆弱的，很容易破裂导致大出血，使患者失血性休克，如果得不到及时有效的治疗，将会危及病人的生命。

   大腿软组织肿胀处探查如图所示，股浅动脉管壁连续性中断，可见撕裂口有血流喷 射。且该病灶探及动脉频谱，超声提示：外伤后假性动脉瘤形成

局部有肿块，并有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近心侧可使肿块缩小，紧张度降低，搏动停止，震颤与杂音消失。巨大动脉瘤可有邻近神经受压损害和远侧组织缺血症状。如瘤内有附壁血栓形成，有可能发生血栓迁移引起远侧动脉栓塞而产生相应症状，也可因外伤或内在压力增加而破裂出血。

假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法是手术，包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端端吻合及血管移植、动脉瘤囊内血管修补等。血管内治疗应用可脱球囊、钨丝螺旋圈闭塞动脉瘤腔、载瘤动脉或用弹簧圈闭塞载瘤动脉；对邻近锁骨下动脉的颈动脉巨大假性动脉瘤，单用手术或血管内治疗有较大困难者，用球囊导管经血管腔内暂时阻断载瘤动脉，再配合手术治疗；对比较表浅的颈外动脉假性动脉瘤，在确诊后用穿刺针直接穿刺动脉瘤，经穿刺针送入弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤。

夹层动脉瘤

夹层动脉瘤:系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”，但Coady报道有8%~15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。

可见双腔血流，图中蓝色血流为逆向血流提示假腔。腹主动脉长轴切面，腔内可见膜样强回声，呈双腔征。

病因至今未明。大部分主动脉夹层动脉瘤的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马方综合征中主动脉囊性中层坏死颇为常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳综合征、埃-当综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。主动脉夹层动脉瘤还易在妊娠期发生，其原因不明，可能是妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化者更易促使主动脉夹层动脉瘤的发生。

StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyⅡ型手术方式为升主动脉人工血管置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。目前StanfordB型（相当于DeBakeyⅢ型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。

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