胎盘植入 (placenta accreta，PA) 是指胎盘异常附着在子宫肌层，当底蜕膜缺损时，绒毛侵及子宫肌层。

PA易导致产妇术后致命性大出血，或并发子宫穿孔及继发感染，增加了子宫切除率，甚至危及母婴生命。产前准确地诊断使得临床及时有效的术前干预，有助于减少出血和严重并发症的发生。

超声一直是产前检查的首选方法，但超声容易受操作者技术、胎盘位置、羊水量以及孕妇腹壁脂肪组织较厚等影响，对后壁胎盘观察不清，因此存在一定的局限性。

MRI的软组织分辨率高，没有电离辐射，多方位成像及扫描视野大，且近些年快速扫描技术及图像处理方法的发展，较好的解决了胎动伪影，使得其在胎儿检查中的优势凸显，特别是凶险性前置胎盘伴胎盘植入优于超声诊断，使得MRI在产科疾病诊断中成为超声检查之外的另一个重要检查手段。

MRI诊断PA可分为直接和间接征象。

直接征象一般有：

子宫-胎盘交界面消失

子宫肌层信号中断

胎盘组织信号侵入肌层或宫旁组织、脏器；

间接征象主要有：

胎盘异质性，表现为T2WI序列胎盘内条带状低信号影; 

胎盘-子宫肌层交界面分界不清; 

子宫下段向外膨隆，局部胎盘明显增厚; 

胎盘血管增粗、增多; 

膀胱局部“帐篷”状改变或结节状突起。

临床诊断依据为手术时胎盘不能自然剥离，需行人工剥离，诊断标准：

胎盘粘连: 剥离胎盘后发现剥离面毛糙、出血;

胎盘植入: 需用钳刮术清除肌层内的胎盘组织; 

肉眼见胎盘侵及肌层全程甚至波及邻近宫旁组织甚至邻近器官( 膀胱、直肠) 受累为胎盘穿透。

病理诊断是根据送检标本镜下所见，绒毛侵及黏膜、肌层、浆膜及外层分别为粘连、植入及穿透。

图1  31岁，子宫下段胎盘植入，部分胎盘组织穿透下段前壁及部分左侧壁，膀胱壁局部受累。A．矢状位T2WI( HASTE) 序列显示子宫下段膨隆伴局部胎盘增厚及子宫肌层与胎盘交界面消失( 白箭) ，胎盘-膀胱顶壁局部分界不清，膀胱壁结节状突起( 黑箭) ; B．冠状位T2WI 显示胎盘内低信号( 白箭) 、胎盘局部血管增多( 黑箭) 。

图2  31岁，死胎，胎盘广泛植入子宫下段肌层。A．冠状位T2WI 显示胎盘内多发低信号( 箭) ，子宫-肌层交界面模糊; B．矢状位T2WI 显示子宫下段膨隆，胎盘局部增厚( 箭) 。

图3  38岁，子宫下段胎盘广泛植入无完整肌层，仅有浆膜层，局部穿透浆膜外。A．冠状位T2WI 显示胎盘局部增厚( 箭) ; B．矢状位T2WI 显示胎盘局部血管增多( 箭)。

 胎盘植入根据其侵入子宫肌层的深度不同分为三级：胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透。

胎盘粘连指的是绒毛粘附于子宫肌层但没有侵犯子宫肌层; 

胎盘植入是绒毛部分侵入子宫肌层; 

胎盘穿透指绒毛穿透子宫肌层或超出浆膜，甚至累及周围脏器( 如膀胱) ，是胎盘植入中最严重的类型。

运用MRI总结胎盘植入的直接征象，最早由Baughman等描述，包括胎盘侵入子宫、子宫结合带信号中断，盆腔邻近组织受侵犯。但实际工作中直接观察到上述直接征象的较少，分析可能由于大部分患者为孕晚期，子宫肌层明显变薄、胎盘褶皱增多，即使存在这些征象，也难以准确判断。因此胎盘植入间接征象的观察显得尤为重要。

 胎盘的异质性，即T2WI低信号灶这一征象被认为是胎盘植入最具特征性及敏感性的征象。

妊娠期特别是达孕中晚期的胎盘组织，需大量的血液供应，而PA患者因底蜕膜发育不良、肌层不规则收缩等多因素，使得胎盘局部的血供不足，引起胎盘组织的缺血、坏死。而反复的缺血、坏死常可导致局部的结缔组织增生及含铁血黄素沉着以及胎盘的钙化，而这些成分在T2WI显示为低信号，所以胎盘的异质性低信号灶产生机制正在于此，在信号均匀的胎盘组织中发生PA的可能性几乎没有。

无胎盘植入病例中偶尔可出现这一征象，推测可能是由于胎盘老化而出现了局部的钙化或微出血灶所致。

 子宫下段局隆及局部胎盘增厚这一征象对胎盘植入诊断亦有较高价值。它与胎盘的异质性两个征象联合应用能提高胎盘植入的准确率。

胎盘-子宫交界面分界不清之征象不具有特异性，且判断时容易造成假阳性，有病例在MRI中表现为部分层面胎盘与子宫肌层分界不清而被误诊为植入，分析误诊的因素主要和孕晚期子宫壁肌层菲薄，影响观察所致，并且这一征象具有很大的主观性，对PA的术前价值价值有限。

Derman等认为PA患者的胎盘组织向肌层深部持续生长过程中，常常伴有过度的增生反应，导致局部血管迂曲、扩张，这些异常血管影的出现被认为是胎盘植入的敏感指标。

有病例表现为胎盘血管增粗，血供增多，故误判为胎盘植入。推测可能是合并了前置胎盘血管扩张、血窦开放、血流丰富紊乱有关。前置胎盘是胎盘植入的一个独立危险因素。

膀胱局部幕状增厚或结节状突起这一征象特异性不高。无植入病例易可发现有膀胱幕状增厚改变，可能因膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁自然皱褶引起误判，虽然在检查前常嘱咐孕妇适当憋尿，但因为孕期生理特点，往往不能达到预定要求。

胎盘植入的诊断很大程度上主要依赖医师的经验判断。

虽然目前对MRI及其征象在胎盘植入的诊断价值的看法不完全一致，多数学者还是认同联合多个MRI影像征象时，在诊断胎盘植入比较有信心。

 孕妇为前置胎盘，而既往有剖宫产史、多次流产刮宫史、多产史等危险因素时，应高度警惕，及早行MRI检查判断有无胎盘植入及评估植入类型。

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文章来源：熊猫放射

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